Klachtenformulier Klachtenformulier 2023 Gegevens melder klachtVul hieronder de gegevens in van de persoon die de klacht meldt. Dit kan de patiënt zijn, maar dat hoeft niet (bijvoorbeeld wanneer u als ouder een klacht meldt en uw kind de patiënt is).Aanhef(Vereist) De heer Mevrouw Anders Voorletters(Vereist) Vul hier uw voorletters in. Achternaam(Vereist) Vul hier uw achternaam inPostcode(Vereist) Adres(Vereist) Vul hier uw straatnaam en huisnummer in. Telefoonnummer(Vereist) Vul hier het telefoonnummer in waarop u overdag bereikbaar bent.Emailadres Gegevens patiëntVul hier de gegevens in van de patiënt waar het om gaat.Naam patiënt(Vereist) Vul hier de voorletters en achternaam in van de patiëntGeboortedatum(Vereist) Vul hier de geboortedatum in van de patient (dd-mm-jjjj).Relatie tussen melder en patiënt. Vul hier in wat de relatie is tussen de melder en de patiënt. Bijvoorbeeld ouder, echtgenoot, zoon/dochter.Aard van de klachtOnderstaande vragen gaan over de aard van de klacht die u wilt melden. Datum gebeurtenis(Vereist) Vul hier de datum in van de gebeurtenis waarover u een klacht wilt indienen (dd-mm-jjjj). Tijdstip gebeurtenis Vul hier het tijdstip in van de gebeurtenis waarover u een klacht wilt indienen.De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk):(Vereist) Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Omschrijving van de klacht(Vereist)Geef hier een korte omschrijving van de gebeurtenis(sen) en waarom u een klacht indient.Bevestiging dat u een persoon bentPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Oeps! We konden je formulier niet vinden.
